Para onde correr na hora de contratar um plano de saúde por conta própria

Quando o designer gráfico Verucio Ferraz ficou desempregado, em dezembro de 2020, uma das suas maiores preocupações era ficar sem plano de saúde. “Sempre tive plano, e não era porque tinha saído do emprego que iria ficar sem; ainda mais no meio de uma pandemia.”

Mas o recifense, de 45 anos, descobriu que contratar um plano por conta própria é mais difícil do que parece. Para começar, ele teve direito a manter o benefício antigo por apenas 30 dias. Ou seja, só tinha um mês para recontratar o serviço por conta própria sem precisar cumprir o prazo de carência, período que o segurado precisa pagar previamente antes de receber atendimento. E esse prazo pode chegar a dois anos.

A operadora do benefício empresarial não oferecia a modalidade individual, que é quando você pode contratar o plano por conta própria, como pessoa física. A única opção era entrar no chamado “plano coletivo por adesão” – uma alternativa ao plano comum, CLT, cujo nome burocrático é “plano coletivo empresarial”.

No coletivo por adesão, o plano não é vinculado a uma empresa, mas ao sindicato da sua categoria. Cada sindicato tem acordo com algumas operadoras. Para entrar por essa via, você precisa estar sindicalizado (ou seja, deve pagar a mensalidade que a entidade cobra de seus afiliados). Para cuidar da parte burocrática, você pode procurar por um corretor de seguros de saúde ou buscar uma administradora de benefícios, como a Qualicorp e a AllCare.

Mas e se você for demitido e quiser fazer um por conta própria? Bom, dá para abrir uma MEI e contratar um plano empresarial. O problema é que a sua pessoa jurídica precisa estar operando há, no mínimo, seis meses, e você precisa ter pelo menos um dependente (não existe plano empresarial para MEI para uma pessoa só).

Se esse não for o seu caso, e você não quiser se filiar a um sindicato, resta o plano individual. Mas aí tem outro obstáculo. Essa não é exatamente a modalidade favorita das operadoras. Por causa do reajuste anual. Quando o serviço é para pessoa física, quem define o percentual máximo de aumento é a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Para o ciclo de maio de 2020 a abril de 2021, por exemplo, o teto ficou em 8,14%. E é aí que está o detalhe: normalmente, esse é o menor valor de correção no mercado.

Nos planos coletivos é diferente. O reajuste é calculado pelas operadoras de acordo com a sinistralidade, ou seja, a quantidade de vezes que o convênio foi usado pelos beneficiários em atendimentos médicos, consultas e cirurgias.

Na prática, quanto mais o plano é acionado, mais aumentam as despesas da operadora, e esse valor vai parar nas mensalidades. Nas modalidades empresariais e por adesão, quem bate o martelo sobre ele é a própria operadora. Então é natural que os aumentos sejam maiores. Em 2019, por exemplo, o reajuste dos contratos coletivos com até 30 beneficiários chegou a 48%. No final, é bem mais vantajoso para as operadoras. Nisso, as empresas tradicionais do setor nem costumam oferecer a modalidade individual.

Mas, antes de colocar os individuais e os coletivos por adesão em lados opostos do ringue, é preciso entender que todos os planos, independentemente da modalidade, têm regras para seguir. Por exemplo, existem garantias mínimas de cobertura. A ANS tem uma lista atualizada de todos os procedimentos, exames e medicamentos que as operadoras são obrigadas a disponibilizar.

Além disso, o usuário de plano de saúde precisa cumprir os prazos de carência. O período mais longo é o de dois anos para alguns serviços de alta complexidade para atender doenças que a pessoa já tinha antes de contratar o plano. Por exemplo, se você machucou o joelho jogando bola e precisa passar por uma cirurgia; se o plano foi contratado depois do acidente, você até vai conseguir fazer fisioterapia, mas só poderá entrar na faca depois de dois anos.

As regras de carência são iguais para quase todas as modalidades de plano, mas os usuários dos coletivos têm algumas vantagens. Para os planos coletivos por adesão com até 30 beneficiários, a carência deixa de ser obrigatória para quem entra nos primeiros 30 dias da contratação pelo sindicato.

Ou seja, se o contrato é novo no sindicato e foi assinado no dia 10 de abril, qualquer pessoa que entrar nele até o dia 10 de maio está livre da carência. Isso também vale para quem aderir ao plano nos próximos anos dentro do mês de aniversário de contrato; nesse caso, no mês de abril.

Já para os coletivos com mais de 30 pessoas, aí não tem carência nenhuma. Mas esses são detalhes que não preocupam tanto. Nos planos por adesão, a maioria dos contratos que os sindicatos têm já são antigos e contam com mais de 30 beneficiários – além disso, o corretor ou a administradora é quem vai checar essa informação e avisar você se houver alguma carência. Nota: funcionários de negócios pequenos com plano empresarial precisam ficar de olho nas datas do contrato – já que aí vale a mesma regra do coletivo por adesão.

As carências, vale lembrar, não precisam ser cumpridas toda vez que você decidir mudar de plano. Enquanto o contrato do convênio estiver ativo, você pode fazer a portabilidade para outra operadora.

O consultor financeiro e especialista em seguros Marlon Glaciano recomenda que o beneficiário reavalie o plano depois dos dois anos de carência exatamente para conseguir reduzir o valor pago. “As operadoras já sabem que, depois desse período, o usuário vai atrás de outra opção, porque ele já passou por dois reajustes anuais e talvez um de faixa etária. Quando você faz a portabilidade, acaba voltando para o valor de base da tabela de preço.”

Cobertura

Os tipos de cobertura do plano são os mesmos para individuais e coletivos. O mais básico é o tipo ambulatorial. Ele cobre consultas médicas, exames, tratamentos e atendimento em pronto-socorro – o problema é que esse não custeia internações.

Funciona assim: se você sofrer um acidente de moto e quebrar a perna, vai ser levado para um pronto-socorro. Se for só engessar, tudo certo. Agora, se for necessária uma cirurgia para colocar uma placa no osso fraturado, aí todos os custos desse procedimento ficam por conta do beneficiário. Além disso, a cobertura ambulatorial está limitada em até 12 horas de atendimento. Após esse período, as despesas emergenciais ficam descobertas. Você terá de pagar do seu bolso.

O oposto do plano ambulatorial é o plano hospitalar. Não paga emergências, mas garante a cobertura de internações e todos os procedimentos hospitalares que forem necessários: cirurgias, honorários médicos, materiais hospitalares, medicamentos.

Já o tipo que cobre tanto a parte ambulatorial como a hospitalar é o chamado “de referência”. Outra modalidade é a de coparticipação: sai mais barato, mas você paga um valor além da mensalidade sempre que acionar o plano.

No convênio hospitalar, também dá para optar pela acomodação em apartamento individual ou em enfermaria, mais barata, na qual você divide o quarto com outras pessoas.

Mas as opções não acabam por aí. O plano pode ter abrangência internacional, nacional ou regional. Como o próprio nome diz, o primeiro é aceito em outros países; o nacional é em todo o território brasileiro; enquanto o regional pode ser só para determinados Estados ou municípios. Quanto maior for a abrangência, mais caro o plano, claro. Então, nos baratos, a cobertura é realmente restrita. Em alguns casos, o plano vale não só para uma única cidade, mas para um único hospital.

A variedade de opções cria diferenças brutais nas mensalidades. Por exemplo, para um morador de Porto Alegre (RS) de 40 anos, um plano individual de referência com obstetrícia, quarto individual e abrangência nacional custa, no mínimo, R$ 725. Já um plano individual ambulatorial, com coparticipação e aceito só no Estado do Rio Grande do Sul já cai para R$ 156.

O superintendente executivo do IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar), José Cechin, orienta que o consumidor avalie a sua própria rotina antes de escolher o plano, para evitar cobranças desnecessárias. “Se a pessoa não viaja tanto, o ideal é optar por um regional.”
reajustes acima da inflação

Mas o que pesa mesmo no bolso são os reajustes. O primeiro deles é o anual, que incide a cada aniversário do contrato. Se o plano foi contratado em abril, o reajuste acontece sempre em abril dos anos seguintes. É aquilo que a gente já falou antes: no caso da modalidade individual, a ANS determina um percentual máximo. Para os coletivos, ele é baseado na variação de custos dos convênios, e não existe teto.

Vale destacar também que, mesmo na modalidade individual, o reajuste é sempre bem acima da inflação. No caso de 2020, o teto foi de 8,14%, enquanto o IPCA fechou o ano em 4,52%. Aí complica qualquer orçamento.

Além disso, tem o reajuste por faixa etária, que incide de acordo com a sua idade. Ele é preestabelecido em contrato (tanto nas modalidades individuais quanto nas coletivas) e segue faixas etárias que valem para todas as operadoras. O reajuste começa a rodar quando o usuário do plano completa 19 anos, e muda a cada cinco anos até a pessoa chegar aos 59 (veja a tabela abaixo). A facada acontece sempre no mês de aniversário do beneficiário. Então, se você assopra as velinhas em setembro, de tempos em tempos, vai ganhar um reajuste extra de presente, além do anual.

Por causa da pandemia, a ANS suspendeu reajustes em 2020. No caso dos planos individuais, a paralisação foi de maio a dezembro. Já os coletivos, sejam empresariais ou por adesão, se deram pior: o congelamento valeu apenas de setembro a dezembro.
A medida favoreceu mais de 20 milhões de beneficiários. A partir de janeiro de 2021, porém, tudo voltou ao normal, mas com os reajustes represados. E casos nítidos de abuso. O Procon-SP registrou reclamações de altas de até 228%.

Mercado em transformação

O peso dos reajustes foi exatamente o que fez a psicóloga Evelyn Rozenbaum, de 56 anos, procurar por um novo convênio. “Desde 2012, eu tinha um plano de adesão com a NotreDame, e sempre gostei dele. Mas os reajustes começaram a ficar cada vez mais altos. Quando contratei, estava na faixa de R$ 1 mil. No ano passado, já tinha subido para mais de R$ 3 mil”, afirma a paulistana. Ela lembra que esse era o valor fixo, mas que os gastos com saúde eram bem maiores, porque quase não usava os médicos da rede e acabava pagando os serviços de consulta por fora.

Em dezembro de 2020, Evelyn mudou para o Qsaúde. Trata-se de uma empresa exclusiva para planos individuais, criada pelo fundador da Qualicorp, José Seripieri Filho, em outubro do ano passado. Ela aposta na metodologia de médico de família para baratear os custos. “A gente estava acostumado com aquele modelo pontual de atendimento, no qual você ia a um especialista e ele pedia um exame. Mas, quando você tem uma gestão continuada da saúde, o atendimento segue uma sequência lógica. E isso reduz os gastos com exames e consultas desnecessárias”, afirma Anderson Nascimento, vice-presidente executivo do Qsaúde.

Os planos da empresa custam a partir de R$ 246. Diferente das operadoras tradicionais, a rede de atendimento é mais enxuta, com poucos hospitais. Nesse plano mais básico, por exemplo, ele só dá acesso a cinco hospitais na cidade de São Paulo e um em São Bernardo. Mas Evelyn escolheu a categoria mais completa, equivalente à de um plano tradicional: paga R$ 2.500. “Não é um valor baixo. Mas como o médico de família acompanha tudo e indica para onde você tem que seguir, eu não tive mais gastos com médicos fora do plano”, diz a psicóloga.

O mercado de operadoras, de fato, percebeu que existe uma demanda reprimida de consumidores dispostos a contratar planos de saúde individuais – de preferência, mais em conta. E novas companhias estão surgindo no mercado. Além do Qsaúde, tem a Alice. A startup foi lançada em julho de 2020 e sete meses depois recebeu um aporte de US$ 33 milhões do fundo americano ThornTree Capital Partners. Ela foca em telemedicina, e a mensalidade varia entre R$ 850 e R$ 1.000. Todos os planos têm acesso a apenas quatro hospitais da capital paulista, e o que muda entre eles é a taxa de coparticipação.

Esse movimento de retomada dos planos individuais começou há alguns anos com empresas que apostam na verticalização – um modelo de negócio no qual as operadoras possuem hospitais e clínicas próprias para reduzir as despesas e oferecer preços mais baixos.

No início de março, duas gigantes do modelo verticalizado chamaram a atenção para esse movimento após unirem forças.

A Hapvida e a NotreDame Intermédica anunciaram a fusão de suas operações e criaram uma empresa de R$ 110 bilhões em valor de mercado. Agora, elas são responsáveis por uma carteira de 8,3 milhões de vidas, uma rede de 84 hospitais e cobertura de 20 Estados. Para completar o top 3 das operadoras, o Bradesco Saúde tem 3,3 milhões de clientes e a Amil tem outros 2,8 milhões.

Outra operadora que usa o esquema de verticalização para oferecer preços melhores é a Prevent Senior. Ela nasceu focada no público da terceira idade – justamente aquele que os planos de saúde tradicionais não fazem a menor questão de atrair. Quanto mais velho você fica, afinal, mais usa o convênio. A taxa de sinistralidade vai lá para cima, e os preços passam a ser para poucos. Pior ainda para os idosos, que geralmente já não contam mais com um plano empresarial.

De olho nisso, a Prevent Senior voltou-se a planos individuais e, além de investir em hospitais próprios, passou a oferecer clínicas especializadas nos serviços de saúde mais usados pelos idosos: cardiologia, oncologia, oftalmologia e ortopedia. Hoje, ela atende quase 500 mil beneficiários e conta com convênios a partir de R$ 272.

É isso. Com mais planos a preços razoáveis, e iniciativas que visam melhorar problemas crônicos, como a qualidade do atendimento dos médicos conveniados, dá para dizer que os serviços de saúde estão passando por uma revolução sem precedentes.

Mas ela só se consolidará quando a realidade de hoje, em que 76% dos brasileiros não têm plano de saúde, se tornar uma página virada na história do país.

Coletivo empresarial

Quem pode ter: funcionários de empresas que contratam o plano para oferecer como benefício* e pessoas com CNPJ ou MEI (mas você precisa ter ao menos um dependente, pois não há planos pessoa jurídica para uma única pessoa).
Carência: é isenta para funcionários de empresas com 30 ou mais empregados. Para aquelas com 29 ou menos, valem as regras para planos por adesão.
Cobertura: deve seguir o rol de procedimentos obrigatórios listados pela ANS. Mas, por até dois anos, a operadora pode suspender a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos para doença ou lesão preexistente.
Rescisão: a empresa pode cancelar o contrato a qualquer momento. A operadora pode rescindir desde que haja previsão contratual e que valha para todos os beneficiários.
Cobrança: a operadora pode cobrar diretamente da companhia contratante ou por meio de uma administradora.
Reajuste: é estabelecido pela operadora de acordo com as regras no contrato.

*Os funcionários demitidos que contribuíam com o plano de saúde da empresa podem manter o benefício. O período de cobertura equivale a um terço do tempo de contribuição, sendo mínimo de seis meses e máximo de dois anos.

Coletivo por adesão

Quem pode ter: você precisa estar vinculado a um sindicato. É ele que contrata o plano. Uma administradora especializada (Qualicorp, AllCare) pode ajudar nos trâmites.
Carência: não há carência para quem ingressa no plano até 30 dias após o sindicato realizar a contratação ou no mês de aniversário do contrato com a entidade. Fora desses períodos, valem as regras de carência do plano individual.
Cobertura: deve seguir o rol de procedimentos obrigatórios listados pela ANS. Mas, por até dois anos, a operadora pode suspender a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos para doença ou lesão preexistente.
Rescisão: o usuário pode cancelar o contrato a qualquer momento. A operadora pode rescindir desde que haja previsão contratual e que valha para todos os beneficiários.
Cobrança: a operadora pode cobrar diretamente do beneficiário ou por meio da administradora.
Reajuste: é estabelecido pela operadora de acordo com as regras no contrato.

Individual

Quem pode ter: qualquer pessoa pode contratar o plano diretamente com a operadora ou por intermédio de um corretor.
Carência: até 24 horas para emergências com risco de morte; 180 dias para demais casos, como cirurgias eletivas; e 300 dias para parto (com exceção de prematuros).
Cobertura: deve seguir o rol de procedimentos obrigatórios listados pela ANS. Mas, por até dois anos, a operadora pode suspender a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos para doença ou lesão preexistente.
Rescisão: o consumidor pode cancelar o contrato a qualquer momento. Já a operadora só pode fazer o mesmo em caso de fraude ou por não pagamento de mensalidade.
Cobrança: a operadora cobra diretamente do consumidor.
Reajuste: o reajuste anual é controlado pela ANS, enquanto o por faixa etária segue o que foi combinado em contrato.

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